泌尿生殖系統(tǒng)疾病病人的護理

　　(一)概述

　　1.病因尿路結(jié)石包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石，按所發(fā)生的部位分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石指：腎、輸尿管的結(jié)石，以草酸鈣結(jié)石多見;下尿路結(jié)石指膀胱、尿道的結(jié)石，以磷酸鎂胺結(jié)石常見。臨床上以上尿路結(jié)石多見。

　　(1)流行病學(xué)因素：與年齡、性別、職業(yè)、飲食、飲水量、代謝有關(guān)。

　　(2)尿液因素：①與尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加有差，如長期臥床的病人骨質(zhì)脫鈣、甲狀旁腺功能亢進。②尿pH。磷酸鈣及磷酸鎂胺結(jié)石在堿性尿中形成，屎酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿中形成。③尿液濃縮。④尿中抑制晶體形成和聚集物質(zhì)含量減少。

　　(3)泌尿系統(tǒng)局部因素：①尿路感染;②尿路異物;③尿液淤滯。

　　(4)遺傳性疾?。喝珉装彼峤Y(jié)石。

　　2.病理 絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是腎結(jié)石排出過程中停留該處所致。結(jié)石可引起泌尿系損傷、感染、梗阻，還可誘發(fā)癌變等，導(dǎo)致疼痛、血尿、腎積水、腎衰竭、癌變。

　　(二)上尿路結(jié)石

　　1.臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為與活動有關(guān)的疼痛和血尿，腎盂內(nèi)的大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。結(jié)石越小癥狀越明顯，結(jié)石移動和刺激可引起輸尿管平滑肌痙攣或輸尿管完全性梗阻時，出現(xiàn)腎絞痛，病人表現(xiàn)疼痛劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，惡心嘔吐。疼痛部位及放射范圍根據(jù)結(jié)石梗阻部位而有所不同，一般向下腹部和會陰部放散。雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)完全性梗阻或獨腎上尿路結(jié)石完全性梗阻時，可導(dǎo)致無尿。結(jié)石伴感染時可有膀胱刺激癥狀及全身癥狀。

　　2.輔助檢查

　　(l)實驗室檢查：尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。尿細菌培養(yǎng)，血和尿鈣、磷、腎功能測定。必要時做鈣負荷試驗。

　　(2)影像學(xué)診斷：①泌尿系X線平片。95%以上結(jié)石能在X線平片中發(fā)現(xiàn)。②排泄性尿路造彤。X線檢查結(jié)石可見充盈缺損，可顯示緒石所致的尿路形態(tài)、引起結(jié)石的局部因素和腎功能的改變。③逆行腎盂造影。通常用于其他方法不能確診時，可發(fā)現(xiàn)X線不顯影的結(jié)石。④B型超聲檢查。能發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示的小結(jié)石和透x線結(jié)石，還能顯示’腎的結(jié)構(gòu)和腎積水。⑤CT檢查。⑥疑有甲狀旁腺功能亢進時，應(yīng)做手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭X線攝片。

　　(3)輸尿管腎鏡檢查：適用于其他方法不能確診或同時進行治療時。

　　3.治療要點

　　(1)保守療法：結(jié)石<0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守治療。直徑<0.4cm、光滑的結(jié)石，90%能自行排出。疑為上尿路結(jié)石時，應(yīng)注意觀察每次排出的尿液，看有無結(jié)石排出。保守治療包括：①大量飲水。保持每天尿量在2000ml以上，是預(yù)防結(jié)石形成和長大*有效的方法。②飲食調(diào)節(jié)。根據(jù)結(jié)石的成分、生活習(xí)慣適當調(diào)節(jié)飲食。⑨控制感染。④調(diào)節(jié)尿pH?？诜蹤此徕?、碳酸氫鈉等堿化尿液可治療與尿酸和胱氨酸相關(guān)的結(jié)石，口服氯化銨可使尿液酸化可防治磷酸鈣及磷酸鎂胺結(jié)石。⑤中西醫(yī)結(jié)合治療。⑥腎絞痛的治療。腎絞痛發(fā)作時立即解痙、止痛?？杉?nèi)注射黃體酮、阿托品、哌替啶及局部應(yīng)用利多卡因封閉。

　　(2)體外沖擊波碎石術(shù)(ESWi)：大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。但結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L，急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜使用。過于肥胖不能聚焦、或因嚴重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。*適宜于<2.5cm的結(jié)石。治療后常見的并發(fā)癥有血尿、。腎絞痛、梗阻和感染。若再次治療，間隔時間不少于7d。

　　(3)手術(shù)治療：①非開放手術(shù)。輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放手術(shù)。

　　(三)膀胱結(jié)石

　　1.臨床表現(xiàn) 原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)生率在我國己明顯下降，繼發(fā)性膀胱結(jié)石常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、異物及長期留置導(dǎo)尿管者。腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。典型癥狀為：①排尿突然中斷，伴疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道;②排尿困難，改變姿勢時，能緩解.

　　2.輔助檢查①x線檢查：x線平片能顯示絕大多數(shù)結(jié)石;②B超：能顯示結(jié)石聲影，可同時發(fā)現(xiàn)有無前列腺增生;③膀胱鏡：可直接看見結(jié)石，有時可發(fā)現(xiàn)病因;④肛診：可觸及較大的結(jié)石。

　　3.治療要點①經(jīng)膀胱鏡機械、液電碎石，氣壓彈道碎石;②恥骨上膀胱切開取石術(shù);③膀胱感染嚴重時，應(yīng)用抗菌藥物治療。

　　(四)尿道結(jié)石

　　1.臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，可出現(xiàn)排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。

　　2.輔助檢查前尿道結(jié)石可通過仔細捫診發(fā)現(xiàn)，直腸指診可捫及后尿道結(jié)石，X線及超聲檢查能確定診斷。

　　3.治療要點①結(jié)石位于尿道舟狀窩，可通過注入無菌液狀石蠟，推擠、鉤取或鉗出;②前尿道結(jié)石可在麻醉下壓迫結(jié)石近端尿道后，注入無菌液狀石蠟，輕輕向遠端取出結(jié)石、鉤取或鉗出;③后尿道結(jié)石在麻醉下將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。

　　4.護理問題①疼痛與結(jié)石嵌頓及刺激輸尿管壁有關(guān)。②惡心、嘔吐與結(jié)石疼痛引起的反射作用有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：血尿、尿潴留。④有感染的危險與結(jié)石梗阻、非手術(shù)或手術(shù)有關(guān)。⑤知識缺乏：缺乏有關(guān)結(jié)石防治知識。

　　5.護理措施

　　(1)心理護理：安慰病人，緩解病人的緊張、焦慮情緒。

　　(2)休息：發(fā)作期病人應(yīng)臥床休息。

　　(3)嚴密觀察病情，對癥治療：①觀察排石的效果，疼痛時給予解痙、止痛;②嚴密觀察、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，碎石后可導(dǎo)致血尿、。腎絞痛、梗阻、感染等并發(fā)癥。

　　(4)保持尿路通暢：告知病人多飲水、多活動，促進排石，保證每日飲水量在3000ml烈上，保持每日尿量在2000ml以上。

　　(5)飲食調(diào)節(jié)：根據(jù)結(jié)石的成分，合理飲食。含鈣結(jié)石應(yīng)限制牛奶、豆制品、堅果、濃茶、菠菜、番茄等含鈣、草酸多的食物，尿酸結(jié)石應(yīng)限制動物肝臟、啤酒等。

　　(6)嚴密觀察、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：碎石后可導(dǎo)致血尿、腎絞痛、梗阻、感染等并發(fā)癥。

　　結(jié)石位于腎下盞者碎石后取頭低位;位于中。腎盞、輸尿管上端者碎石后取頭高腳低位;左腎結(jié)石碎石后采取右側(cè)臥位，右腎結(jié)石碎石后采取左側(cè)臥位：巨大腎結(jié)石碎石后避免引起“石街”，碎石后應(yīng)采取患側(cè)臥位48～72h，以后逐漸間斷起立。

　　(7)藥物預(yù)防：應(yīng)用藥物堿化或酸化尿液，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，定期復(fù)查及預(yù)防骨質(zhì)脫鈣。

　　(8)手術(shù)治療

　　①手術(shù)前護理：輸尿管結(jié)石的病人，術(shù)前1h攝腹部x線平片，進行結(jié)石定位。故拍攝后應(yīng)保持定位時的體位。

　?、谑中g(shù)后護理：注意傷口及引流管的護理，腎盂造口者，不常規(guī)沖洗，以免引起感染。

　　必須沖洗時，應(yīng)嚴格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～l0ml。并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。腎實質(zhì)切開取石及腎部分切除的病人，應(yīng)絕對臥床2周，以減輕腎的損傷，防止再發(fā)出血。恥骨上膀胱切開取石術(shù)后應(yīng)保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時要及時更換。

　　6.健康教肓根據(jù)結(jié)石的成分，合理飲食，含鈣結(jié)石應(yīng)限制牛奶、豆制品、堅果茶、菠菜、番茄等含鈣、草酸多的食物，尿酸結(jié)石應(yīng)限制動物內(nèi)臟、啤酒等。預(yù)防骨脫鈣，鼓勵長期臥床者功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。